Q1. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q2. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您家孩子姓名是什么？（填空題）
Q4. 您和孩子的關(guān)系？（單選題）
父子
母子
其他
Q5. 您孩子的家庭狀況是？（單選題）
健全
單親
離異
重組
Q6. 您家孩子在家的睡眠情況？（單選題）
正常
嗜睡
失眠
Q7. 您家孩子胃口正常嗎？（單選題）
正常
不正常（請具體說明）
Q8. 您家小孩最近是否有生病？（單選題）
是
否
Q9. 近期家里是否什么特殊的事情發(fā)生？（單選題）
是
否
Q10. 在家中是否經(jīng)常與孩子產(chǎn)生比較激烈的矛盾？（單選題）
是
否
Q11. 孩子是否因?qū)W習(xí)壓力過大感到焦慮？（單選題）
是
否
Q12. 家庭成員關(guān)系如何？（包括親子關(guān)系、夫妻關(guān)系等）（單選題）
存在問題
不存在問題
Q13. 孩子在家中是否表現(xiàn)得易沖動、行為偏激？（單選題）
是
否
Q14. 孩子在家中是否遭遇過精神創(chuàng)傷？（單選題）
是
否
Q15. 孩子在家中是否表現(xiàn)內(nèi)向孤僻？（單選題）
是
否
Q16. 孩子在家中是否沉迷游戲、網(wǎng)絡(luò)直播或影視？（單選題）
是
否
Q17. 孩子是否表達(dá)過厭學(xué)念頭？（單選題）
是
否
Q18. 孩子是否表達(dá)過輕生念頭？（單選題）
是
否
Q19. 孩子是否存在其他需要反映的異常表現(xiàn)？（單選題）
否
是
Q20. 疫情對你們家人的工作和收入影響程度？（單選題）
沒有影響
影響一般
影響嚴(yán)重（可文字說明）
Q21. 這個學(xué)期，您家孩子打算采取哪種方式上學(xué)、回家？（單選題）
家人接送
走路
騎單車
打滴滴或的士
坐公交車
其他
Q22. 上學(xué)后，您家孩子還有什么需要老師關(guān)注的？超過正常學(xué)習(xí)生活起居的，身體和心理方面的，請詳細(xì)說明（填空題）
Q23. 您的建議？（填空題）
