Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 您的年齡（請(qǐng)您填寫周歲，按照陽(yáng)歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q4. 班級(jí)幼兒人數(shù)（填空題）
Q5. 班級(jí)幼兒昨晚體溫情況（單選題）
正常
異常（請(qǐng)幼兒填寫體溫，說(shuō)明原因，是否就醫(yī)）
Q6. 班級(jí)幼兒今早體溫情況（單選題）
正常
異常（請(qǐng)?zhí)顚懹變后w溫，說(shuō)明原因，是否就醫(yī)）
Q7. 班級(jí)幼兒有無(wú)咳嗽（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明原因，是否就醫(yī)）
Q8. 班級(jí)幼兒有無(wú)其他不適（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明情況，是否就醫(yī)）
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者，班級(jí)調(diào)查結(jié)果。（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)說(shuō)明詳細(xì)住址和發(fā)生時(shí)間）
Q10. 同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者，班級(jí)調(diào)查結(jié)果。（單選題）
無(wú)
有（患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系、診療情況和發(fā)生時(shí)間）
Q11. 班級(jí)幼兒是否與確診病例接觸（單選題）
否
是
Q12. 班級(jí)幼兒14天內(nèi)有無(wú)與境外人員接觸（單選題）
否
是
Q13. 班級(jí)幼兒14天內(nèi)有無(wú)湖北返回或者途徑湖北（單選題）
否
是（幼兒姓名）
Q14. 班級(jí)幼兒有無(wú)外出溫州（單選題）
無(wú)
有（寫出姓名與外出地址）
Q15. 上報(bào)人（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式（填空題）
