Q1. 您的社會身份是？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的姓名（單選題）
許睿
傅海霞
劉琤琤
居月月
王歡歡
吳洪
鄒健如
章程
邵明月
楊倩
劉盼
馮菁雯
王雪瀅
李思月
高正清
王曉紅
李敏
章穎
許夢菡
宋睿文
毛玨霞
劉瑤
許昕怡
陳雪帆
曾月
管玥
張素
王羽雯
劉睿頔
馮靜宜
陳曦
熊姍
徐穎
Q4. 昨日下午腋溫（單選題）
正常（37.2及以下）
異常（37.2以上）
Q5. 今晨腋溫（單選題）
正常（37.2及以下）
異常（37.2以上）
Q6. 有無發(fā)熱和/或呼吸道癥狀（單選題）
A：無
B：有
Q7. 如有，請?zhí)畎Y狀（填空題）
Q8. 14天內(nèi)有無武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史（單選題）
A：無
B：有
Q9. 14天內(nèi)有無接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者（單選題）
A：無
B：有
Q10. 14天內(nèi)有無新型冠狀病毒感染者接觸史（新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測陽性者）（單選題）
A：無
B：有
Q11. 有無聚集性發(fā)病（2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）（單選題）
A：無
B：有
Q12. 14天內(nèi)是否接觸過境外來華人士，或自港澳臺歸來人士（單選題）
無
有
Q13. 14天內(nèi)，本人是否到過疫情中高風險地區(qū)（單選題）
無
有
Q14. 您的家屬及密切接觸者有無上述相關癥狀和/或流行病學史（單選題）
無
有
Q15. 如有家屬及密切接觸者有上述相關癥狀和/或流行病學史，請?zhí)顚懢唧w情況（填空題）
Q16. 蘇康碼（下午）（單選題）
綠碼
黃碼
其他
Q17. 蘇康碼（今晨）（單選題）
綠碼
黃碼
其他
Q18. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
