Q1. 您所在的職位是:(單選題)
Q2. 您的職業(yè)(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 學(xué)號(填空題)
Q5. 今天上午體溫?(單選題)
正常
有發(fā)燒
Q6. 今天下午體溫?(單選題)
正常
有發(fā)燒
Q7. 學(xué)生今日健康碼顏色?(單選題)
綠色
黃色
紅色
Q8. 今日與孩子同住家長健康碼顏色?(單選題)
都是綠色
有黃色
有紅色
Q9. 學(xué)生有無其他身體不適?(單選題)
健康
有咳嗽
有其他不適
Q10. 同住家人有無其他身體不適?(單選題)
健康
有咳嗽
有其他不適
Q11. 今天你和家長有咳嗽嗎?(單選題)
本人有咳嗽
家人有咳嗽
都沒有咳嗽
Q12. 周圍人群(單選題)
周圍安全
家人接觸過確診病例
小區(qū)里有確診病例
其他情況報備
Q13. 隔離情況(單選題)
正常
居家隔離(如外地回溫,必須居家隔離14天)
集中醫(yī)學(xué)隔離
Q14. 備注(有其他情況請?zhí)厥庹f明)(填空題)
Q15. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)