Q1. 您的家庭月收入？（單選題）

Q2. 您月收入是多少？（單選題）

Q3. 您的家居住地是？（單選題）

Q4. 中文名字/Chinese Name（填空題）

Q5. 護照名字/Passport Name（填空題）

Q6. 護照號碼/Passport No.（填空題）

Q7. 所在位置/Your Location（單選題）

• 回國/your home country

• 哈爾濱/in Harbin

• 中國旅行/travel in China

• 國外旅行/travel in abroad

Q8. Which country and city you travel?（填空題）

Q9. 是否停留/途徑疫情高發(fā)地區(qū)?Whether stay/pass the high epidemic area?（單選題）

• 是

• 否

Q10. 是否與確診/疑似/無癥狀感染者有密切接觸史？/Whether have close contact with confirmed/suspected/asymptomatic infected persons?（單選題）

• 是

• 否

Q11. 14天內(nèi)是否存在發(fā)熱/咳嗽/乏力等癥狀?/Whether have fever /cough/fatigue within 14 days?（單選題）

• 是

• 否

Q12. 如果是，請詳細說明癥狀或治療情況/If yes,Please specify symptoms or treatment result.（填空題）

Q13. Whether you read the notice carefully and promise to obey the relative regulation that you will not return to China (for abroad students)or return school until got the HIT official notice?（單選題）

• 是

• 否