Q1. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 填報人（填空題）
Q4. 您的學號（填空題）
Q5. 是否去過疫情重點區(qū)域？（單選題）
是（地點： 省 市；去程： 年 月 日；返程 ： 年 月 日；醫(yī)學觀察時間： 年 月 日，地點： ）
否
Q6. 是否接觸過疑似或確診病人？（單選題）
是 （地點： 省 市；最后一次接觸時間： 年 月 日；地點 ）
否
Q7. 是否接觸過疫情重點地區(qū)來訪人員？（單選題）
是（接觸地點： 省 市；最后一次接觸時間： 年 月 日；醫(yī)學觀察時間 年 月 日至 年 月 日；地點： ）
否
Q8. 您目前身體健康怎樣？（單選題）
有發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀
身體無異常
Q9. 目前您家人的健康怎樣？（單選題）
有發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀
身體無異常
Q10. 其他你想說明的內容（填空題）
Q11. 您的名字（填空題）
Q12. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
