Q1. 家庭月人均收入（單選題）

Q2. 您家庭居住地是？（單選題）

Q3. 你的姓名是什么？（填空題）

Q4. 你的工作崗位是什么？（單選題）

• 行政人員

• 教師

• 保健老師

• 保育員

• 食堂工作人員

• 事務(wù)員

• 保潔員

• 保安

Q5. 請問你今天所在位置是哪里？（填寫是精確到小區(qū)，如：江蘇昆山XX小區(qū)）（填空題）

Q6. 不在昆山的填寫：你計劃什么時候回昆？使用什么交通工具？（填空題）

Q7. 請問你今天的體溫是多少？（填空題）

Q8. 請問你今天身體有無不適癥狀？（如有不適癥狀具體描述）（填空題）

Q9. 請問你14天內(nèi)是否去過湖北、重慶市萬州區(qū)、韓國大邱、韓國慶尚北道？（單選題）

• 未去過

• 去過

• 途徑過

Q10. 請問你14天內(nèi)有無接觸過湖北、重慶市萬州區(qū)、韓國大邱、韓國慶尚北道回來的人員？（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q11. 請問你14天內(nèi)是否去過安徽合肥（瑤海區(qū)）、安徽阜陽（潁州區(qū)、潁上區(qū)、界首市、臨泉縣、阜南縣、太和縣）、浙江溫州（樂清市、鹿城區(qū)、永嘉縣、瑞安市）、河南信陽（浉河區(qū)、平橋區(qū)、羅山縣）、江西南昌青山湖區(qū)、江西上饒鄱陽縣、江西宜春豐城市、江西新余渝水區(qū)、河南岳陽岳陽樓區(qū)、江蘇淮安淮安區(qū)、韓國釜山、韓國慶尚南道、韓國光州、日本和歌山、日本北海道、意大利倫巴第、意大利威尼托、意大利艾米莉亞、新加坡？（單選題）

• 未去過

• 去過

• 途徑過

Q12. 請問你14天內(nèi)有無接觸過安徽合肥（瑤海區(qū)）、安徽阜陽（潁州區(qū)、潁上區(qū)、界首市、臨泉縣、阜南縣、太和縣）、浙江溫州（樂清市、鹿城區(qū)、永嘉縣、瑞安市）、河南信陽（浉河區(qū)、平橋區(qū)、羅山縣）、江西南昌青山湖區(qū)、江西上饒鄱陽縣、江西宜春豐城市、江西新余渝水區(qū)、河南岳陽岳陽樓區(qū)、江蘇淮安淮安區(qū)、韓國釜山、韓國慶尚南道、韓國光州、日本和歌山、日本北海道、意大利倫巴第、意大利威尼托、意大利艾米莉亞、新加坡回來的人員？（單選題）

• 沒有接觸過

• 接觸過

• 我也不知道我有沒有接觸過

Q13. 請問你現(xiàn)在的狀態(tài)是什么？（單選題）

• 自覺在家隔離，未外出

• 偶爾外出

• 經(jīng)常去人多的地方

Q14. 請問你最近是否與確診者或者疑似感染者接觸過？（單選題）

• 接觸過

• 沒有接觸過

Q15. 請問你出門佩戴口罩嗎？（單選題）

• 佩戴

• 不佩戴

• 偶爾佩戴

Q16. 請問與你一起生活的家庭成員近期有無接觸過湖北回昆的人員？（如有，具體說一下情況）（填空題）

Q17. 與你一起生活的家庭成員共幾人（不含自己）？如果是合租的，統(tǒng)計套內(nèi)所有人員數(shù)量，請?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字（填空題）

Q18. 與你一起生活的家庭成員，綠碼人數(shù)幾人？（填空題）

Q19. 與你一起生活的家庭成員誰沒有申請?zhí)K城碼？為什么？（填空題）

Q20. 聯(lián)系電話（填空題）