Q1. 您的職業(yè)？（單選題）

Q2. 您目前的居住地？（單選題）

Q3. 我承諾以下所填信息屬實，如有虛假愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（單選題）

• 是

• 否

Q4. 我承諾本人與同住人在當(dāng)晚遞交統(tǒng)計表后，第二天前，不再外出。（單選題）

• 是

• 否

Q5. 本人體溫：攝氏（填空題）

Q6. 幼兒是否有發(fā)熱等不適癥狀（多選題）

• 健康

• 發(fā)熱

• 乏力

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 腹瀉

• 干咳

• 其他

Q7. 本人隨申碼：（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q8. 請上傳本人隨申碼圖片：（填空題）

Q9. 同住人一姓名：（填空題）

Q10. 同住人一體溫：攝氏（填空題）

Q11. 同住人一隨申碼：（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q12. 請上傳同住人一隨申碼圖片（填空題）

Q13. 同住人二姓名：（填空題）

Q14. 同住人二體溫：攝氏（填空題）

Q15. 同住人二隨申碼：（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q16. 請上傳同住人二隨申碼圖片：（填空題）

Q17. 同住人三姓名：（填空題）

Q18. 同住人三體溫：攝氏（填空題）

Q19. 同住人三隨申碼：（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q20. 請上傳同住人三隨申碼圖片：（填空題）

Q21. 同住人四姓名：（填空題）

Q22. 同住人四體溫：攝氏（填空題）

Q23. 同住人四隨申碼：（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q24. 請上傳同住人四隨申碼圖片：（填空題）

Q25. 同住人五姓名：（填空題）

Q26. 同住人五體溫：攝氏（填空題）

Q27. 同住人五隨申碼：（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q28. 請上傳同住人五隨申碼圖片：（填空題）

Q29. 同住人六姓名：（填空題）

Q30. 同住人六體溫：攝氏（填空題）

Q31. 請上傳同住人六隨申碼圖片：（填空題）

Q32. 同住人七姓名：（填空題）

Q33. 同住人七體溫：攝氏（填空題）

Q34. 同住人七隨申碼：（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q35. 請上傳同住人七隨申碼圖片（填空題）

Q36. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）