Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q2. 婚姻狀況?(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 請選擇日期:(填空題)
Q5. 幼兒當(dāng)日是否出門(單選題)
是(同行人員,具體地點(diǎn))
否
Q6. 幼兒當(dāng)日居住所在省市地區(qū):(填空題)
Q7. 當(dāng)日所在地具體地點(diǎn)(具體到村小區(qū))(填空題)
Q8. 當(dāng)日與幼兒一起居住的家人(多選題)
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
其他
Q9. 幼兒當(dāng)日體溫(填空題)
Q10. 幼兒及家人當(dāng)日是否有疑似確診及醫(yī)學(xué)隔離患者(單選題)
是
否
Q11. 家長當(dāng)日是否出門(單選題)
是
否
Q12. 您的地理位置:(填空題)
Q13. 幼兒及家人當(dāng)日是否接觸過家人以外的人員(單選題)
是
否
Q14. 幼兒及家人當(dāng)日是否接觸重災(zāi)區(qū)或武漢返回人員(單選題)
是
否
Q15. 幼兒及家人當(dāng)日是否返并(單選題)
是請?zhí)顚懛挡r(shí)具體交通工具同行人員
否
Q16. 幼兒及家人當(dāng)日是否有疫區(qū)及疑似確診病例接觸史(單選題)
是
否
Q17. 幼兒家人當(dāng)日所住地是否發(fā)生疫情(國家衛(wèi)健委確診宣布)(單選題)
是
否
Q18. 您對我們有什么建議或意見?(填空題)