Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 所在部門（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 你今天的體溫（填空題）
Q7. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q8. 是否有接觸史 指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。（單選題）
是
否
Q9. 同居住成員的情況（填空題）
Q10. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q11. 外出地點/（無外出的寫“一直在樂從”）（填空題）
Q12. 外出返樂從時間:（填空題）
Q13. 目前所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫。（單選題）
是
否
Q15. 您的所在地理位置：（填空題）
Q16. 目前所在地(詳細地址到門牌)（填空題）
Q17. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
