Q1. 您的家庭住所是？（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 中午體溫（填空題）
Q5. 學(xué)生身邊的家人體溫是否正常（單選題）
是
否
Q6. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述家人體溫是多少（填空題）
Q7. 11月10日至今，學(xué)生本人及共同居住人是否有東疆港、泰達(dá)醫(yī)院旅居史（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）（單選題）
是
否
Q8. 11月10日至今，學(xué)生本人及共同居住人是否與有東疆港、泰達(dá)醫(yī)院旅居史的人員有過密切接觸（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）（單選題）
是
否
Q9. 11月10日至今，學(xué)生本人及共同居住人是否去過東疆港、泰達(dá)醫(yī)院，是否與東疆港、泰達(dá)醫(yī)院人員有過密切接觸或是否去過東疆港，泰達(dá)醫(yī)院的人員有過密切接觸（如果是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）（單選題）
是
否
Q10. 是否學(xué)生本人填寫（單選題）
是
否
Q11. 填報(bào)人與孩子的關(guān)系及姓名（填空題）
Q12. 以上填報(bào)信息是否準(zhǔn)確無誤（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述哪項(xiàng)信息不準(zhǔn)確（填空題）
Q14. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
