Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)選擇假期所在城市:（填空題）
Q6. 假期有以下哪些情況：（多選題）
宅在家里哪也沒(méi)去
去過(guò)公園
去過(guò)商場(chǎng)
去過(guò)超市
去過(guò)菜場(chǎng)
去過(guò)景點(diǎn)
離開(kāi)過(guò)上海
其它
Q7. 具體說(shuō)明：（填空題）
Q8. 接觸人群有以下情況：（多選題）
家屬或親戚朋友外地來(lái)滬
同住人外地來(lái)滬
同住人有家屬或親戚朋友外地來(lái)滬
本人或同住人離開(kāi)過(guò)上海
接觸過(guò)隔離未滿14天外地來(lái)滬人員
本人或同住人未接觸外地來(lái)滬人員
其它
Q9. 請(qǐng)上傳手機(jī)漫游記錄1：（填空題）
Q10. 請(qǐng)上傳手機(jī)漫游記錄2(沒(méi)有可不上傳)：（填空題）
Q11. 身體狀況：（單選題）
健康
有點(diǎn)兒其它癥狀
Q12. 癥狀說(shuō)明（填空題）
Q13. 其它說(shuō)明：（填空題）
