Q1. 性別(單選題)
Q2. 方便透漏您的情感狀況么?(單選題)
Q3. 您的月可支配收入?(單選題)
Q4. 我確認(rèn)已閱讀以上文字(單選題)
確認(rèn)
Q5. 請(qǐng)選擇上班時(shí)間:(填空題)
Q6. 基本信息:(多項(xiàng)填空題)
姓名:
工號(hào):
Q7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q8. 崗位(單選題)
醫(yī)生
護(hù)士
醫(yī)技人員
藥學(xué)人員
行政人員
后勤人員
其他規(guī)培人員
其他安保人員
其他物業(yè)人員
Q9. 所在科室:(填空題)
Q10. 目前有無(wú)臉部和/或手部皮膚損傷:(單選題)
有,具體部位:
無(wú)
Q11. 是否影響正常上班:(單選題)
是
否
Q12. 昨天有無(wú)上班(單選題)
有
無(wú)
Q13. 昨天有無(wú)出現(xiàn)無(wú)效防護(hù)或者防護(hù)不當(dāng)?shù)那闆r(多選題)
無(wú)
醫(yī)用防護(hù)口罩漏氣
防護(hù)服破損
手套破損
其他需要說(shuō)明的情況
Q14. 本人及家屬14天內(nèi)有無(wú)接觸過(guò)新冠肺炎感染者(核酸檢測(cè)為陽(yáng)性者)?(單選題)
有,補(bǔ)充情況:
無(wú)
Q15. 本人及家屬是否14天內(nèi)有境外居住史、旅游史,或接觸過(guò)境外返回的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者?(單選題)
是,(請(qǐng)?zhí)顚?xiě)境外國(guó)家或地區(qū))
否
Q16. 本人及其家屬是否外出或計(jì)劃抵(返)佛山: (廣東省內(nèi)出行暫不列入此類(lèi))(單選題)
是,外出抵返(具體情況)
是,計(jì)劃抵返(具體情況)
否
Q17. 外出抵返或計(jì)劃抵返佛山人員姓名及與本人關(guān)系(填空題)
Q18. 出發(fā)地:(填空題)
Q19. 抵(返)時(shí)間(填空題)
Q20. 返佛行程(如澳大利亞-廣州-佛山): (請(qǐng)注明途徑地、逗留地)(填空題)
Q21. 返回航班車(chē)次:(填空題)
Q22. 途經(jīng)口岸:(填空題)
Q23. 本人及家屬近14天內(nèi)有無(wú)從湖北省返回(單選題)
有,具體情況說(shuō)明:
無(wú)
Q24. 返回者有無(wú)報(bào)備(單選題)
有
無(wú)
Q25. 返回者有無(wú)做新冠病毒咽拭子測(cè)試(單選題)
有
無(wú)
Q26. 本人確保上述信息填寫(xiě)無(wú)誤,如有瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào),后果由本人承擔(dān)。(單選題)
是
否