Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您家庭月收入是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 是否被集中隔離（單選題）
是
否
Q6. 是否被居家醫(yī)學觀察（單選題）
是
否
Q7. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q8. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q9. 14天內是否有與湖北人密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 14天內是否有與河南省信陽市和南陽市、安徽省安慶市、溫州樂清市人密切接觸（單選題）
是
否
Q11. 14天內是否有與確診病人密切接觸（單選題）
是
否
Q12. 是否是14天內從湖北返杭（3月23日以后）（單選題）
是
否
Q13. 是否14天內從其他疫區(qū)（河南省信陽市、南陽市、安徽省安慶市、溫州樂清市）返杭（單選題）
是
否
Q14. 今日是否在學校范圍工作活動（從昨天下午17:00到今天17:00）（單選題）
是
否
Q15. 直系血親及共同居住親屬的健康情況（單選題）
已確診
已被認定為疑似
已被集中隔離
已被居家隔離
健康
Q16. 當前是否在杭州（包括蕭山、余杭、臨安、富陽、建德、桐廬、淳安）？（單選題）
是
否
Q17. 申領的杭州健康碼顏色 （填報問卷前先刷新健康碼，如實填寫。橙碼指的是和境外人員有接觸。）（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
橙碼
