Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 您所在的社區(qū)（填空題）
Q4. 在您的日常生活中，是否重視口腔衛(wèi)生與健康呢？（單選題）
非常重視
一般
不重視
Q5. 您每日會刷牙幾次？（單選題）
0
1
2
3
大于3
Q6. 您每次刷牙時長有多久？（單選題）
小于1分鐘
1-2分鐘
2-3分鐘
3-5分鐘
大于5分鐘
Q7. 您會選擇含氟牙膏嗎？（單選題）
會
不會
Q8. 在生活中，您有出現(xiàn)過口腔健康問題嗎？（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
Q9. 您出現(xiàn)過的口腔問題有哪些？（填空題）
Q10. 如果出現(xiàn)口腔健康問題，您的問題是否能及時得到處理？（單選題）
能
不能
Q11. 您平時會選擇在哪里解決口腔的小問題？（單選題）
公立綜合醫(yī)院
公立口腔醫(yī)院
私立口腔醫(yī)院
私人口腔診所
其他
Q12. 您對口腔就診情況是否滿意？（單選題）
非常滿意
一般
不滿意
Q13. 您認為口腔就診是否會因為距離遠，導(dǎo)致牙疼等問題無法及時處理？（單選題）
是
否
Q14. 您對社區(qū)舉辦的有關(guān)口腔健康的活動有了解嗎？（單選題）
很清楚
不是很清楚，但是見過
完全不清楚
Q15. 您所在社區(qū)會舉辦哪種形式的活動？（多選題）
口腔義診
口腔健康宣傳
其它
Q16. 您有參加過這些活動嗎？（單選題）
有
沒有
Q17. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
