Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 填寫日期：（填空題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 所在班級：（填空題）
Q5. 幼兒今天所在省市：（填空題）
Q6. 今日體溫(℃)：（填空題）
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是(請簡單描述)
否
Q8. 今日是否與來自湖北(尤其是武漢)的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是(請簡單描述)
否
Q9. 家長姓名：（填空題）
Q10. 以上填報信息與昨天填報有無變化？（單選題）
有(請簡單描述)
無
Q11. 您的手機(jī)號（填空題）
Q12. 請寫出您的意見與建議（填空題）
