Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 請選擇日期：填寫日期（填空題）
Q4. 教職工的健康情況是否和昨天一樣？ （一鍵打卡，如果下列和昨天一樣請選擇“是”，就不用回答下面的問題，直接提交即可。）（單選題）
是
否
Q5. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q6. 你今天的體溫（多項填空題）
體溫
Q7. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q8. 是否有接觸史 （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。）（單選題）
是
否
Q9. 接觸史詳細情況（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸的情況。）（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
接觸地點
身體狀況
Q10. 同居住成員1的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q11. 同居住成員2的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q12. 同居住成員3的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q13. 同居住成員4的情況（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q14. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q15. 最后外出的具體情況（多項填空題）
外出的地點
返回的時間
Q16. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
溫州
佛山市內
廣東省內非佛山的具他城市
國內其他?。ê郯呐_）
國外
Q17. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）
隔離情況
隔離時間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點
是否接收解除隔離告知書
Q18. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其它自我隔離的不用填寫）（單選題）
是
否
Q19. 請您留下您的聯系電話（填空題）
