Q1. 家庭背景?(單選題)
Q2. 您目前的年級(jí)是?(單選題)
Q3. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 當(dāng)日所在地(填空題)
Q6. 今日是否外出?并采取防護(hù)措施?(單選題)
無(wú)外出
外出無(wú)防護(hù)
外出有防護(hù)
Q7. 外出事由與地點(diǎn)(填空題)
Q8. 當(dāng)日身體健康狀況是否良好(單選題)
是
否
Q9. 有無(wú)發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難體征(單選題)
有
無(wú)
Q10. 具體癥狀及人員名字(填空題)
Q11. 家庭是否接待本市以外外來(lái)人員(單選題)
是
否
Q12. 家庭接待本市以外外來(lái)人員數(shù)量,來(lái)自何地,外來(lái)人員有無(wú)疫區(qū)接觸史(填空題)
Q13. 有無(wú)疫區(qū)相關(guān)人員接觸史(單選題)
有
無(wú)
Q14. 是否被確診為疑似病例并接受定點(diǎn)隔離或醫(yī)學(xué)觀察(單選題)
是
否
Q15. 是否確診為新型冠狀肺炎病毒攜帶者(單選題)
是
否