Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 您的年級是（單選題）
Q4. 您孩子所在的班級：（填空題）
Q5. 您孩子的學(xué)號：（填空題）
Q6. 您孩子的姓名：（填空題）
Q7. 4月26日至5月6日是否出入湖北？（單選題）
（1）是（請與班主任單獨(dú)聯(lián)系）
（2）否
Q8. 4月26日至5月6日是否接觸湖北人員？（單選題）
（1）是（請與班主任單獨(dú)聯(lián)系）
（2）否
Q9. 4月26日至5月6日是否一直在長沙？（單選題）
（1）是
（2）否
（3）如從外地返回長沙，請?zhí)顚懛甸L具體時(shí)間、返長方式，是否經(jīng)過湖北、是否接觸湖北人員，身體是否健康（若已上報(bào)，則寫“已上報(bào)”）
（4）若從長沙去外地，請?zhí)顚懢唧w時(shí)間、去的方式，是否經(jīng)過湖北、是否接觸湖北人員，身體是否健康（若已上報(bào)，則寫“已上報(bào)”）
Q10. 5月6日孩子是否發(fā)燒、咳嗽？（單選題）
（1）是（請與班主任單獨(dú)聯(lián)系）
（2）否
Q11. 5月6日您和其他家人是否發(fā)燒、咳嗽？（單選題）
（1）是（請與班主任單獨(dú)聯(lián)系）
（2）否
Q12. 5月6日是否一切平安？（單選題）
（1）是
（2）否（請與班主任單獨(dú)聯(lián)系）
Q13. 4月26日至5月6日是否有出入境史？（單選題）
（1）無
（2）有（如有請具體與班主任聯(lián)系）
