Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 婚姻狀況？（單選題）
Q3. 學(xué)生序號(hào)（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生籍貫（省市縣）老家的（填空題）
Q6. 學(xué)生現(xiàn)住址（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址）（填空題）
Q7. 返東莞時(shí)間（沒有離開過東莞的填寫：未離莞）其他的填寫之前回東莞的時(shí)間 ：幾月幾日這樣寫（填空題）
Q8. 目前，學(xué)生本人身體健康狀況（多選題）
健康，無(wú)癥狀
發(fā)熱 37.3以上
咳嗽
氣促，乏力
Q9. 近14天內(nèi)學(xué)生有無(wú)出現(xiàn)以下情況？（多選題）
發(fā)熱（37.3以上）咳嗽，氣促，乏力
以上都無(wú)
Q10. 近14天內(nèi)，同住家庭成員有無(wú)出現(xiàn)以下情況（多選題）
發(fā)熱（37.3以上）咳嗽，乏力，氣促
以上都無(wú)
Q11. 近14天內(nèi)，學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過確診病例，疑似病例或者無(wú)癥狀感染…（多選題）
有
沒有
Q12. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
