Q1. 您的受教育程度？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您目前的地理位置：（填空題）
Q5. 您今日有無(wú)城市間的移動(dòng)：（單選題）
有
無(wú)
Q6. 幾點(diǎn)到幾點(diǎn)、從哪里到哪里、乘座的交通工具：（填空題）
Q7. 你的健康狀況（多選題）
正常，無(wú)發(fā)熱
有不適，無(wú)發(fā)熱
發(fā)熱，待觀察或就診
已列為疑似病例
確診新冠肺炎
Q8. 不適癥狀描述：? ? ? ? ? ?，體溫? ? ? ? ? 度。（填空題）
Q9. 疑似或確診醫(yī)院：（填空題）
Q10. 最近14天您的密切接觸情況：（多選題）
沒(méi)有與任何有風(fēng)險(xiǎn)的人接觸
曾與從湖北、溫州或境外返粵人員接觸
本人在湖北，未接觸過(guò)疑似或確診病人
曾經(jīng)與被確診的人員接觸
Q11. 密切接觸的詳細(xì)情況：時(shí)間、人員等（填空題）
Q12. 您今天有否在學(xué)校住宿（單選題）
是
否
Q13. 在學(xué)校住宿的情況：（填空題）
Q14. 本人所填報(bào)的信息全部屬實(shí)。（單選題）
是
Q15. 請(qǐng)寫(xiě)出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
