Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 您所受教育程度是？（單選題）
Q4. 您采用的是哪一種掛號方式？（單選題）
窗口掛號
預(yù)約掛號（如電話網(wǎng)絡(luò)微信等）
自助掛號機掛號
其他方式
Q5. 如果您是窗口掛號，排隊掛號的時間大約為多少分鐘？（填空題）
Q6. 此醫(yī)院掛號是否方便？（單選題）
非常不方便
不太方便
比較方便
非常方便
不知道
Q7. 掛號服務(wù)人員對您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
我沒有接觸過掛號服務(wù)人員
Q8. 掛號服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
非常不仔細(xì)
不太仔細(xì)
比較仔細(xì)
非常仔細(xì)
Q9. 醫(yī)生對您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
Q10. 醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
非常不仔細(xì)
不太仔細(xì)
比較仔細(xì)
非常仔細(xì)
Q11. 醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
完全聽不懂
基本聽不懂
基本能聽懂
完全能聽懂
Q12. 護(hù)士對您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
沒有接觸過護(hù)士
Q13. 護(hù)士是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
非常不仔細(xì)
不太仔細(xì)
比較仔細(xì)
非常仔細(xì)
Q14. 護(hù)士是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
完全聽不懂
基本聽不懂
基本能聽懂
完全能聽懂
Q15. 醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？（單選題）
非常不明確
比較不明確
比較明確
非常明確
Q16. 您對醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何？比如座椅，電梯，飲水設(shè)備（單選題）
非常不滿意
不太滿意
比較滿意
非常滿意
Q17. 看病期間，您的抱怨和不滿，能否及時得到回應(yīng)？（單選題）
非常不及時
不太及時
比較及時
非常及時
我沒有抱怨或不滿
Q18. 醫(yī)院的空間布局是否便利？（如分診，掛號、診室、檢查、收費等部門的樓層距離）（單選題）
非常不便利
不太便利
比較便利
非常便利
Q19. 診療過程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私？（如檢查時是否拉上幕簾？）（單選題）
非常不注意
不太注意
比較注意
非常注意
Q20. 醫(yī)院的廁所是否清潔無異味？（單選題）
非常不清潔
不太清潔
比較清潔
非常清潔
我沒有使用過
Q21. 您的病案號（選填）（填空題）
Q22. 您是否會向親友推薦這家醫(yī)院？（單選題）
一定不會
基本不會
可能會
一定會
Q23. 您看病的科室（若有多個，請?zhí)畹谝粋€）（填空題）
Q24. 您掛號的類型是（單選題）
普通號
非普通號（含專家號、特需門診等）
Q25. 您本次就診費用的支付方式是（單選題）
個人自付
新農(nóng)合
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險（職工/居民）
公費醫(yī)療
Q26. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
