Q1. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 在崗情況（單選題）
赴鄂支援
四院支援
地市援助
在崗工作
休息休假
休息待命
Q5. 子女或家人近期是否由境外返回太原（單選題）
是
否
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 呼吸道癥狀（填空題）
Q8. 胃腸道癥狀（填空題）
Q9. 所在地點(diǎn)（填空題）
Q10. 健康狀況（填空題）
Q11. 境外所在地點(diǎn)（填空題）
Q12. 返回太原時(shí)間（填空題）
Q13. 是否隔離（單選題）
是
否
Q14. 隔離地點(diǎn)（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
