Q1. 姓名
必填
Q2. 人員類別(單選,必答)
企業(yè)員工
外協(xié)人員
Q3. 本人和共同生活人員14日內(nèi)是否到過(guò)湖北。(單選,必答)
是
否
Q4. 本人及共同生活人員14天日內(nèi)是否密切接觸近期有湖北旅居史者(指14日內(nèi)來(lái)自湖北和去過(guò)湖北的人員)或本次疫情確診患者。(單選,必答)
是
否
Q5. 本人是否有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀。(單選,必答)
有
完全沒(méi)有
Q6. 本人及共同生活人員目前是否被要求隔離?(單選,必答)
是
否
Q7. 共同生活人員(含共同生活的親屬和保姆等人員)是否有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀。(單選,必答)
有
完全沒(méi)有