Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的月收入大概是？（單選題）
Q3. 序號(hào)（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 籍貫（以戶口本上為準(zhǔn)）（填空題）
Q6. 現(xiàn)住址（**鎮(zhèn)**村**路**巷**號(hào)）（填空題）
Q7. 返莞時(shí)間？只需填幾月幾日（如:3月2日）(沒回老家一直在東莞的填:未離莞）（填空題）
Q8. 目前學(xué)生本人身體健康狀況（單選題）
健康，無(wú)癥狀
發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣促、乏力
Q9. 近14天內(nèi)，學(xué)生有無(wú)出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣促、乏力
以上都無(wú)
Q10. 近14天內(nèi)，同住家庭成員有無(wú)出現(xiàn)以下情況？（單選題）
發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣促、乏力
以上都無(wú)
Q11. 近14天內(nèi)，學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者？（單選題）
有
沒有
Q12. 聯(lián)系電話（填空題）
