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        1. 疫情專題
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          關(guān)于“退燒藥”購(gòu)買實(shí)名登記表

          發(fā)布時(shí)間:2020-02-07 13:46:11 分類:其它

          作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來(lái)源:www.whcldc.com

          為全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作,進(jìn)一步擴(kuò)大疫情排摸覆蓋面,根據(jù)上級(jí)部門通知要求,即日起建立零售藥店“退燒藥”銷售情況上報(bào)制度,請(qǐng)你如實(shí)登記以下信息。感謝您的支持與配合!

          一、藥品信息

          Q1. 藥品名稱

          必填

          Q2. 藥品商品碼

          必填

          Q3. 支持微信掃碼輸入

          必填


          二、購(gòu)藥人信息

          Q4. 姓名

          必填

          Q5. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選,必答)

          • 男士

          • 女士

          Q6. 您的年齡?(單選,必答)

          • 小于18歲

          • 18~30歲

          • 30~50歲

          • 大于50歲

          Q7. 身份證號(hào)

          必填

          Q8. 住址

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          Q9. 詳細(xì)地址

          必填

          Q10. 聯(lián)系方式

          必填

          Q11. 有無(wú)武漢接觸史(單選,必答)

          • 無(wú)

          Q12. 有無(wú)新型肺炎密切接觸史

          必填

          Q13. 購(gòu)藥類型

          必填

          Q14. 發(fā)熱人員

          必填

          Q15. 為他人代購(gòu)

          必填

          Q16. 備藥

          必填

          Q17. 其他

          必填

          Q18. 購(gòu)藥時(shí)體溫

          必填

          Q19. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式

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