一、藥品信息
Q1. 藥品名稱
必填
Q2. 藥品商品碼
必填
Q3. 支持微信掃碼輸入
必填
二、購(gòu)藥人信息
Q4. 姓名
必填
Q5. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選,必答)
男士
女士
Q6. 您的年齡?(單選,必答)
小于18歲
18~30歲
30~50歲
大于50歲
Q7. 身份證號(hào)
必填
Q8. 住址
必填
Q9. 詳細(xì)地址
必填
Q10. 聯(lián)系方式
必填
Q11. 有無(wú)武漢接觸史(單選,必答)
有
無(wú)
Q12. 有無(wú)新型肺炎密切接觸史
必填
Q13. 購(gòu)藥類型
必填
Q14. 發(fā)熱人員
必填
Q15. 為他人代購(gòu)
必填
Q16. 備藥
必填
Q17. 其他
必填
Q18. 購(gòu)藥時(shí)體溫
必填
Q19. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式