Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的收入（）（單選題）
Q3. 身份（單選題）
學(xué)生
教職員工
Q4. 所在班級(jí)：（填空題）
Q5. 今日體溫是否正常，正常（填寫是），否（填寫具體體溫度數(shù))（填空題）
Q6. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述），否（填寫否）（填空題）
Q7. 最近14日是否與來(lái)自湖北（尤其是武漢）、浙江溫州的人員或與最近曾經(jīng)去過(guò)湖北、浙江溫州的人員有過(guò)接觸？是（請(qǐng)?zhí)顚懯?，并進(jìn)行簡(jiǎn)單描述），否（填寫否）（填空題）
Q8. 現(xiàn)所在地（生活場(chǎng)所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況？是（請(qǐng)?zhí)顚懯牵⑦M(jìn)行簡(jiǎn)單描述），否（填寫否）（填空題）
Q9. 本人現(xiàn)在在哪里？（單選題）
我在吳川
我在湛江（在湛江但除開(kāi)吳川范圍）
我在廣東（在廣東但除開(kāi)湛江范圍）
我在除廣東和湖北以外的城市
我在湖北
Q10. 你今天是否從外地返回湛江（是（填寫是），否（請(qǐng)?zhí)顚戭A(yù)計(jì)返回的日期）（填空題）
Q11. 若有其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谙旅嫣顚懀海ㄌ羁疹}）
Q12. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
