Q1. 您的姓名（填空，必答）

必填

Q2. 所在部門（填空，必答）

必填

Q3. 春節(jié)假日期間（近2周以內(nèi)），請(qǐng)問您是否離開過當(dāng)前工作所在的城市？（單選，必答）

• 有離開，去往國外其它省市

• 有離開，去往港/澳/臺(tái)/境外

• 沒有離開

Q4. 近兩周內(nèi)，您去往過的城市是（如去過多個(gè)城市，請(qǐng)?zhí)顚懲Ａ魰r(shí)間最長(zhǎng)的一個(gè)城市）

• 省/直轄市

• 市級(jí)

Q5. 請(qǐng)問您當(dāng)前是否已經(jīng)返程（單選，必答）

• 是的，已經(jīng)返程

• 沒有，還未返程

Q6. 請(qǐng)?zhí)顚懩党蹋ɑ蛴?jì)劃返程）的日期，填寫格式：**月**日（填空，必答）

必填

Q7. 請(qǐng)問您返程（或計(jì)劃返程）的出發(fā)城市（填空，必答）

省/直轄市

市級(jí)

Q8. 請(qǐng)問您返程（或計(jì)劃返程）的所乘坐的交通工具（多選，必答）

• 飛機(jī)

• 火車

• 大巴

• 輪船

• 拼車

• 自駕

• 其他

Q9. 請(qǐng)問您返程（或計(jì)劃返程）時(shí)，是否途徑、中轉(zhuǎn)或停留湖北??？（單選，必答）

• 從湖北直接出發(fā)

• 途徑湖北（所乘坐的交通工具只是經(jīng)過，但不停留）

• 在湖北中轉(zhuǎn)（所乘坐的交通工具需要在湖北車站內(nèi)進(jìn)行短暫中轉(zhuǎn)）

• 停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小時(shí)及以上）

• 以上情況均無

• 現(xiàn)在還不確定

Q10. 過去兩周，您是否有以下情況（多選，必答）

• 接觸過來自湖北的人士或親友

• 接觸過有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友

• 自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀

• 以上情況均無