Q1. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 與您同住的人員，近14天是否有如下情況？（多選題）
到達(dá)或途徑疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)及河南、江西、湖南、安徽，境外等疫情重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)）
接觸過近14天出入疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北、浙江溫州地區(qū)及河南、江西、湖南、安徽，境外等疫情重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)）
接觸過疑似病例/確診案例
疑似病例/確診案例
發(fā)燒、咳嗽等癥狀
其他
以上均無
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 目前本人身體狀況？（單選題）
良好
異常（發(fā)熱，體溫37.3℃以上）
異常（咳嗽）
異常（乏力）
異常（頭暈）
異常（腹瀉）
異常（同時(shí)含2種以上癥狀）
其他異常
Q6. 什么時(shí)候出現(xiàn)以上癥狀？（填空題）
Q7. 是否有就醫(yī)？（單選題）
有（診所名字及診斷情況）
無，在家吃藥
硬抗，沒有吃藥也沒有就醫(yī)
Q8. 您近一個(gè)月的行程（單選題）
未離開過東莞
離開過東莞已經(jīng)回到東莞
還未回到東莞
Q9. 您近來一個(gè)月前往的城市地區(qū)是？ 如江西南昌（填空題）
Q10. 您返回東莞的時(shí)間是（填空題）
Q11. 回莞后自我隔離方式（單選題）
自我在家隔離（請(qǐng)?zhí)顚戦_始隔離時(shí)間）
相關(guān)單位隔離（醫(yī)院、政府指定酒店）
Q12. 你返回東莞所用到的交通工具是？（單選題）
自駕（請(qǐng)輸入車牌號(hào)）
公共交通工具（請(qǐng)輸入具體工具及車次/航班號(hào)）
Q13. 近14天是否接觸過“近14天出入過疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（一是湖北、浙江溫州地區(qū)；二是河南、江西、湖南、安徽；三是境外等疫情重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)）的人員”？（單選題）
是
否
Q14. 具體哪一天接觸的以上重點(diǎn)疫區(qū)人員？（填空題）
Q15. 接觸的具體是哪個(gè)疫區(qū)的人？（填空題）
Q16. 近14天是否接觸過疑似病例/確診病例？（單選題）
是
否
Q17. 您的工號(hào)（請(qǐng)輸入完整的工號(hào)，14位數(shù)）（填空題）
Q18. 所在的小區(qū)/村子是否出現(xiàn)疑似病例/確診病例？（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)顚懰谛^(qū)/村子的具體名字）
否
Q19. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
