Q1. 您家庭可支配的月收入？（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）

Q4. 今日日期（填空題）

Q5. 幼兒姓名（填空題）

Q6. 幼兒今日體溫（填空題）

Q7. 幼兒健康狀況（如有異常癥狀請在不健康選項后進行詳細描述（單選題）

• 健康

• 不健康

Q8. 出現(xiàn)異常是否就診（單選題）

• 是

• 否

Q9. 就診醫(yī)院診斷結(jié)果（如有請詳細填寫，沒有請?zhí)顭o?。ㄌ羁疹}）

Q10. 幼兒是否到過人群密集場所（單選題）

• 是

• 否

Q11. 幼兒到過的人群密集場所（如有請詳細填寫，沒有請?zhí)顭o?。ㄌ羁疹}）

Q12. 今日是否外出離昆（或返昆）。（備注：今日無外出請選否，如有外出請詳細填寫外出地點）（單選題）

• 是

• 否

Q13. 外出目的地（沒有外出請?zhí)顭o！昆明市區(qū)外均需詳細填寫。如：x省x市x區(qū)x村x街道x小區(qū)x樓x室或下榻酒店地址及名稱）（填空題）

Q14. 請詳細填寫外出經(jīng)過（沒有請?zhí)顭o！若有需注明離昆或返昆的時間、地點、車次、人物及經(jīng)過）范例格式：蒙x班，xxx，男，4.4歲，今日從蒙自返昆。往返時間：去程——x月x日12：00自駕車（云A xxxx）從xx市xx區(qū)xx院出發(fā)，16：00到達xx市xx小區(qū)詳細室，途中未停留?；爻獭獂月x日12:30從xx市xx小區(qū)自駕車（云xxxxx）出發(fā)，16:30到達xx市xx區(qū)xx院，途中曾在xx加油站加油。（填空題）

Q15. 返昆情況：（未外出請?zhí)罘?！返昆人員請?zhí)顚懯欠竦缴鐓^(qū)報備、是否居家隔離及隔離天數(shù)。范例格式：已報備，居家隔離x天。）（填空題）

Q16. 幼兒及家庭成員是否接觸過疑似病例患者或來自武漢疫區(qū)來昆人員及近期返昆人員（若填“是”請詳細描述，若填“否”請在括號內(nèi)寫上我與家人未接觸以上人員）（單選題）

• 是

• 否

Q17. 幼兒及同住家庭成員是否有到過武漢或疫區(qū)居住、旅游、出差史（若填“是”請詳細描述，若填“否”請寫上我與家人未到過武漢及其他疫區(qū)）（單選題）

• 是

• 否

Q18. 所在小區(qū)方圓五公里內(nèi)是否存有封閉小區(qū)以及確診病例（若沒有請?zhí)顭o！若有請詳細填寫封閉小區(qū)名稱及確診人數(shù)）例：離所在小區(qū)xx公里xx小區(qū)存在xx例確診病例，且該小區(qū)已封閉（填空題）

Q19. 幼兒家庭成員健康狀況（填空題）

Q20. 幼兒及家庭成員是否串親訪友，接待親朋好友（若有請寫明具體時間、地點、參與人員）（單選題）

• 是

• 否

Q21. 幼兒及同住家庭成員是否接觸國外來滇人員：X人（沒有請?zhí)罘瘛Ｈ缬薪佑|，請?zhí)钍?，并寫清接觸的時間、地點及國外來滇人員的國家是否有疫情、來滇時間等具體情況）（填空題）

Q22. 幼兒家庭復(fù)工情況（復(fù)工人員姓名、及其與幼兒關(guān)系、復(fù)工時間、地點、交通工具、防控措施）（填空題）

Q23. 復(fù)工人員單位是否采取防控措施及防控措施具體情況（填空題）

Q24. 今日幼兒是否外出離開過小區(qū)。（備注：今日幼兒未離開小區(qū)請?zhí)罘瘢缬型獬稣堅敿毺顚懲獬龅攸c及時間）（填空題）

Q25. 是否保證以上信息真實有效（單選題）

• 是（家長確認簽字）

• 否