Q1. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常（請?jiān)谙旅嫖谋究騼?nèi)填寫當(dāng)前體溫）
異常（請?jiān)谙旅嫖谋究騼?nèi)填寫當(dāng)前體溫）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 請?zhí)顚懻f明詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q12. 家人/同住人員有發(fā)生干咳、發(fā)燒等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q15. 是否接觸過確診病例（單選題）
是
否
Q16. 接觸時(shí)間（填空題）
