Q1. 您最高學(xué)歷是(單選題)
Q2. 你的姓名(填空題)
Q3. 你是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀?(多選題)
健康
發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難
其它
Q4. 預(yù)定的返校日期(填空題)
Q5. 今日是否被確定為疑似病例或確診病例(單選題)
是
否
Q6. 今日家人健康情況是否異常(如有異常請(qǐng)聯(lián)系班主任)(單選題)
是
否
Q7. 今日是否與來(lái)自湖北(特別是武漢)的人員有密切接觸?(如有請(qǐng)聯(lián)系班主任填寫(xiě)表三)(多選題)
是
否
Q8. 今天所在位置(省**市**區(qū)/縣**鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道辦**村/社區(qū)**屯、門(mén)牌號(hào))(填空題)
Q9. 社區(qū)或村委名稱(chēng)(填空題)
Q10. 今日體溫(填空題)
Q11. 今日居住在柳州市內(nèi)(包括5縣)或者市外(單選題)
屬于柳州(包括5縣)
柳州市外
Q12. 在廣西區(qū)類(lèi)居家隔離是否超過(guò)28天(多選題)
是
否
Q13. 返校交通工具(多選題)
飛機(jī)
火車(chē)
大巴
自駕
Q14. 您的建議?(填空題)
Q15. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)