Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 孩子的姓名（填空題）
Q4. 孩子的學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 您目前是否在佛山：（單選題）
是
否，在湖北
否，在浙江溫州
否，在廣東省外（除湖北、溫州）
否，在廣東省內(nèi)，佛山市外
Q6. 近14天有無(wú)密切接觸過(guò)湖北地區(qū)健康人群（單選題）
有
無(wú)
Q7. 近14天有無(wú)密切接觸過(guò)確診或疑似病例（單選題）
有
無(wú)
Q8. 目前是否在進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察（單選題）
否
是，在湖北居家觀察
是，在湖北集中觀察
是，在湖北以外地方居家觀察
是，在湖北以外地方集中觀察
Q9. 學(xué)生本人或家人是否是疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生本人或家人是否確診病例（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生本人或家人身體有無(wú)異常表現(xiàn)（單選題）
無(wú)
有，請(qǐng)描述出現(xiàn)的癥狀（如發(fā)熱超過(guò)37.3°C，干咳、乏力、胸悶等）
Q12. 是否當(dāng)天返回佛山（單選題）
否
是，從湖北回來(lái)
是，從浙江溫州回來(lái)
是，從廣東省外（除湖北、溫州）回來(lái)
是，從廣東省內(nèi)，佛山市外回來(lái)
Q13. 當(dāng)天返回佛山乘坐的交通工具（單選題）
家長(zhǎng)自駕車
跟親友拼車
飛機(jī)（航班）
火車（車次）
其它（請(qǐng)?jiān)敱M說(shuō)明）
大巴（車次以及車牌號(hào)碼）
其它（請(qǐng)用文字說(shuō)明）
Q14. 你現(xiàn)在所處的位置（定位）（填空題）
Q15. 您對(duì)我們有什么建議或意見(jiàn)？（填空題）
