Q1. 您的年齡在(單選題)
Q2. 您目前的工作年限(單選題)
Q3. 您家庭居住地是?(單選題)
Q4. 填寫日期(填空題)
Q5. 您的學(xué)號后兩位(填空題)
Q6. 您的姓名:(填空題)
Q7. 有無與湖北武漢歸來接觸史(多選題)
是
否
Q8. 家庭所在地(省/市/縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)):(填空題)
Q9. 當(dāng)前所在地(省/市/縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn))(填空題)
Q10. 當(dāng)日個人信息碼顏色(單選題)
紅色
黃色
綠色
防疫健康碼
Q11. 目前狀態(tài)(多選題)
居家
打工(打工)
旅游
其他
Q12. 同住家屬 人(幾人),身體情況 (幾人正?;蚱渌麑嶋H情況,比如爺爺感冒咳嗽等)(填空題)
Q13. 特殊情況報告(1、咳嗽,2、乏力,3、流涕,4、咽痛,5、腹瀉,6、其他癥狀備注說明)(填空題)
Q14. 請上傳當(dāng)日個人信息碼(填空題)
Q15. 本人和家屬假期外出及返回經(jīng)歷(時間地點)注意:無出市經(jīng)歷寫無(填空題)