Q1. 您的年齡？（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）

Q5. 排查時(shí)間（填表時(shí)間，XX年XX月XX日）（填空題）

Q6. 目前所在住址（詳細(xì)住址，注意格式，XX省XX市XXX區(qū)xxx門牌號(hào)）（填空題）

Q7. 是否發(fā)熱（37.3°C及以上為發(fā)熱）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 如發(fā)熱，寫具體體溫（填空題）

Q9. 其他身體狀況（多選題）

• 咳嗽

• 有痰

• 胸痛

• 胸悶

• 以上均無

Q10. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者（單選題）

• 是

• 否

Q11. 是否存在以下情況（多選題）

• 家在湖北

• 去過湖北含途徑、停留

• 疫期接觸過從湖北回來的人

• 有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者

• 有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者的家屬

• 以上均無

Q12. 您居住地附近（同一社區(qū)內(nèi)）是否有人員確診或疑似患有新型冠狀病毒肺炎（單選題）

• 是

• 否

Q13. 目前仍在境外，但擬近期來（返）韶（不含港澳臺(tái)，但含經(jīng)港澳臺(tái)中轉(zhuǎn)入境人員）（單選題）

• 是

• 否

Q14. 3月7日以來是否從境外（國外）回來？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 來自哪個(gè)國家?（填空題）

Q16. 今天是否從外地返回韶關(guān)？（注意：強(qiáng)調(diào)的是今天是否返回韶關(guān)，所以原本一直在韶關(guān)的同學(xué)填否）（單選題）

• 是

• 否

Q17. 您是否被當(dāng)?shù)匾缶蛹腋綦x或集中隔離（單選題）

• 是，居家隔離

• 是，集中隔離

• 否

Q18. 其他特別說明（填空題）

Q19. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）