Q1. 性別（單選題）
Q2. 請問您的月收入是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒現(xiàn)在所在位置(市內(nèi)填寫到鎮(zhèn),市外填寫到省、市、縣、鎮(zhèn))（填空題）
Q5. 幼兒或家庭成員寒假期間是否接觸過來自湖北的親友？（單選題）
是
否
Q6. 幼兒或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北？（單選題）
是
否
Q7. 幼兒或共同居住的家庭成員是否在春節(jié)后去過浙江溫州？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒或家庭成員春節(jié)后是否和浙江溫州返回人員密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 幼兒或家庭成員是否有病例接觸史？（單選題）
是
否
Q10. 2月1日后是否有國外旅居史？（單選題）
是
否
Q11. 幼兒今天的體溫？（填空題）
Q12. 幼兒或家庭成員身體健康狀況？（單選題）
正常
出現(xiàn)癥狀
Q13. 填報人姓名（填空題）
Q14. 您的聯(lián)系方式（填空題）
