Q1. 您目前的年級是？（單選題）

Q2. 姓名*（填空題）

Q3. *（單選題）

• 男

• 女

Q4. 民族*（填空題）

Q5. 學(xué)校（格式:XX學(xué)校XX校區(qū)）*（填空題）

Q6. 班級*（填空題）

Q7. 學(xué)號*（填空題）

Q8. 身份證號*（填空題）

Q9. 戶籍地址（格式:廣東省深圳市福田區(qū)福田街道福田社區(qū)XX小區(qū)X棟XXX號）【填空題]*（填空題）

Q10. 現(xiàn)住址（格式:廣東省深圳市福田區(qū)福田街道福田社區(qū)XX小區(qū)X棟XXX號）*（填空題）

Q11. 父親姓名*（填空題）

Q12. 母親姓名*（填空題）

Q13. 血型*（單選題）

• A型

• B型

• O型

• AB型

• RH陰性

• RH陽性

• 不詳

Q14. 藥物過敏史*（單選題）

• 無

• 青霉素

• 磺胺

• 鏈霉素

• 其他

Q15. 暴露史*（單選題）

• 無

• 化學(xué)品

• 毒物

• 射線

Q16. 疾病既往史（包括結(jié)核病、肝炎、其他法定傳染病等，格式:XXX,確診時間:XXXX年XX 月）[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q17. 手術(shù)既往史（格式:XXXX手術(shù)，手術(shù)時間XXXX年XX月）[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q18. 外傷既往史（格式:XXXX受傷，時間XXXX年XX月）[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q19. 輸血既往史（格式:時間XXXX年XX月）[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q20. 家族史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、腦卒中、重性精 神疾病、結(jié)核病、肝炎、先天畸形等）/父親[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q21. 家族史/母親[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q22. 家族史/兄弟姐妹[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q23. 遺傳病史[單選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q24. 殘疾情況（包括視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾等）[單 選題+填空題]*（單選題）

• 無

• 有

Q25. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）

Q26. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）

Q27. 您的手機(jī)號（填空題）