Q1. 性別（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 請選擇日期（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 幼兒體溫（填空題）
Q7. 幼兒的身體健康狀況，如有癥狀請選出相對的選項（單選多選都可以）（多選題）
發(fā)熱（37.3度以上）
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
健康
其他
Q8. 是否去醫(yī)院就診？（單選題）
是
否
Q9. 是否從縣外省外回梅？（單選題）
是
否
Q10. 縣內(nèi)幼兒有無外出（出閩清縣）的情況，離開的請在備注欄填寫（單選題）
有
無
Q11. 3月1日以來，幼兒直系親屬（爸爸媽媽、兄弟姐妹、爺爺奶奶、外公外婆）是否從國外（韓國、日本、意大利、新加坡、伊朗等國）回來（單選題）
是
否
Q12. 是否離開過閩清，離開的要填幾月幾日離開到哪里？幾月幾日回閩清（回程時間回來時填寫）請大家如實填報。（填空題）
Q13. 幼兒的祖父母、外祖父母、兄弟、姐妹、堂兄弟、堂姐妹、表兄妹及在一起生活的親戚朋友是否有從國外回來（單選題）
是
否
Q14. 疫情期間家人是否健康（父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹及其他一起生活的人）（單選題）
是
否
Q15. 近期是否有親屬從湖北、武漢、廣州、哈爾濱回來（單選題）
是
否
