Q1. 您的收入情況是（）（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 目前的情感狀況？（單選題）

Q4. 學(xué)生學(xué)號（填空題）

Q5. 學(xué)生姓名（填空題）

Q6. 學(xué)生目前所在區(qū)域（1）目前在東莞的寫：東莞+鎮(zhèn)街，如東莞莞城。（2）目前不在東莞的寫：省份+地市，如湖南長沙（填空題）

Q7. 目前學(xué)生身體健康狀況（下拉菜單選擇）（單選題）

• 良好

• 異常（發(fā)熱）

• 異常（咳嗽）

• 異常（氣促）

• 異常（多種或其他癥狀）

Q8. 學(xué)生最近14天是否曾到過湖北？（下拉菜單選擇）（單選題）

• 否

• 是——武漢市

• 是——黃石市

• 是——荊門市

• 是——其他

Q9. 學(xué)生最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”。（單選題）

• 否

• 是——接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”

• 是——接觸過“近14天出入過溫州的人員”

Q10. 學(xué)生最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 學(xué)生最近14天內(nèi)離莞出行情況。（起止日期及駐留地）如：1月20—30日，湖北黃岡；1月24日，湖南長沙；1月26日，廣東東莞至今，近14天一直在東莞的填“未離莞”（填空題）

Q12. 學(xué)生有無乘坐長途公共交通工具？（單選題）

• 有

• 無

Q13. 學(xué)生是否為重點人群？（單選題）

• 否

• 是——1.有疑似癥狀

• 是——2.最近14天曾到過或途經(jīng)湖北

• 是——4.最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”

• 是——6.最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例

Q14. 同住家庭成員有無重點人群？（單選題）

• 無

• 有——1.有疑似癥狀

• 有——2.最近14天曾到過湖北

• 有——4.最近14天接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”

• 有——6.最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例

Q15. 最近14天是否接觸過湖北返莞人員？（多選題）

• 否

• 是

Q16. 回莞時間（多選題）

• 現(xiàn)在在東莞

• 現(xiàn)不在莞，返莞時間未定

• 現(xiàn)不在莞，已確定返莞時間（填寫時間）：