Q1. 你是幾年級的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 班主任姓名：（填空題）
Q4. 你的姓名：（填空題）
Q5. 你目前的身體狀況：（單選題）
正常，無不適
身體不適，癥狀：
Q6. 你目前所在地區(qū):（填空題）
Q7. 你屬于今天回廣州的新增人員嗎？（單選題）
是
否
其他
Q8. 你何時(shí)回到廣州:（填空題）
Q9. 是否已登記穗康小程序（單選題）
已登記，有穗康碼
未登記，無穗康碼
Q10. 是否在兼職（單選題）
否
是，兼職原因
Q11. 本人是否接觸湖北人員、家人有疑似病例或確診病例：（多選題）
以上內(nèi)容全無
本人有接觸湖北人員
家人有疑似病例或確診病例
Q12. 是否有去北京計(jì)劃：（單選題）
無計(jì)劃
有計(jì)劃。計(jì)劃去北京時(shí)間:
Q13. 1月8日假期至今有否出境（包括港澳臺地區(qū)）（單選題）
無
有，出境地點(diǎn)
Q14. 是否間接接觸確診人員（單選題）
否
是
Q15. 過去14天內(nèi)是否與以下11個(gè)國家入境人員有密切接觸”：韓國、意大利、伊朗、日本、德國、法國、美國、西班牙、英國、泰國、菲律賓。（單選題）
是
否
Q16. 今天是否已登陸打開強(qiáng)國app學(xué)習(xí)（單選題）
已登陸
未登陸，原因
Q17. 本次填報(bào)的日期：（填空題）
Q18. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
