Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 早上體溫是否正常？（腋下、額頭37℃以下屬于正常，高于37℃為異常。如有異常，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體溫度。）（單選題）
正常
異常
Q5. 晚上的體溫是否正常？（腋下、額頭37℃以下屬于正常，高于37℃為異常。如有異常，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體溫度。）（單選題）
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽：（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其它不適，如有，請(qǐng)具體填寫(xiě)（單選題）
無(wú)
有
Q8. 您的地理位置：（填空題）
Q9. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
沒(méi)有
Q10. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)患者詳細(xì)地址以及數(shù)量（填空）（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空）（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q13. 請(qǐng)描述患者、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空）（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間（填空）（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時(shí)間（填空）（填空題）
Q17. 是否與境外、北京、烏魯木齊等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返瑞人員接觸（單選題）
有
無(wú)
Q18. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
