Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 是否湖北籍（單選題）
是
否
Q6. 幼兒健康狀況（如發(fā)燒≥37.3℃等）（單選題）
健康
其他
Q7. 共居家庭成員健康狀況（單選題）
健康
其他
Q8. 近期是否曾去過國外、湖北、溫州或廣州以外地區(qū)（請(qǐng)?zhí)顚懞螘r(shí)到何地）（單選題）
是
否
Q9. 近期是否有親戚朋友從國外、湖北、溫州或廣州外地區(qū)來訪（請(qǐng)寫明來訪者地區(qū)）（單選題）
是
否
Q10. 是否有與無癥狀感染者接觸史（請(qǐng)如實(shí)告知）（單選題）
是
否
Q11. 近期接觸史 自覺曾與國外返穗人員、湖北地區(qū)、溫州地區(qū)或已確診、疑似患者接觸（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況描述）（單選題）
無
有
Q12. 近期家里是否有從國外返穗成員，請(qǐng)如實(shí)告知（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
