Q1. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您的年級(jí)?(單選題)
Q3. 您的月可支配收入?(單選題)
Q4. 幼兒姓名(填空題)
Q5. 昨日同住人員是否外出?(如有外出,請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫外出人員姓名和外出事由:例如***上班、買菜、散步、超市)(單選題)
是
否
Q6. 幼兒身體是否有以下情況?(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
乏力
肌肉酸痛
胸悶
呼吸困難
惡心嘔吐
腹瀉
結(jié)膜炎
身體健康無(wú)異常
Q7. 家人身體是否健康(單選題)
是
否
Q8. 是否有疑似感染癥狀(單選題)
否
是
Q9. 14天內(nèi)是否接觸過(guò)湖北或武漢、浙江溫州等重點(diǎn)疫區(qū)人員(單選題)
否
是
Q10. 14天內(nèi)是否去過(guò)湖北或武漢、浙江溫州等重點(diǎn)疫區(qū)(單選題)
否
是
Q11. 14天內(nèi)是否從境外(國(guó)外)回常(單選題)
否
是
Q12. 14天內(nèi)是否接觸境外(國(guó)外)回常人員(單選題)
否
是
Q13. 14天內(nèi)同住家庭成員(包含合租人員)是否離常返常(單選題)
否
是