Q1. 您目前的年收入？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 家庭背景是？（單選題）
Q4. 報(bào)送日期（格式:×年×月×日）（填空題）
Q5. 報(bào)送人地理位置：（填空題）
Q6. 幼兒的姓名：（填空題）
Q7. 班級(jí)（填空題）
Q8. 當(dāng)日活動(dòng)范圍（單選題）
家中，一直未出門(mén)
其他
Q9. 本人當(dāng)天是否乘坐長(zhǎng)途公共交通工具:火車(chē)、飛機(jī)、輪船、長(zhǎng)途客車(chē)等（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明起止地、航班號(hào)、列車(chē)車(chē)次車(chē)廂、輪船班次倉(cāng)號(hào)等信息）（單選題）
否
是
Q10. 今天的身體狀況（多選題）
正常無(wú)以下情況
干咳
打噴嚏
流鼻涕
乏力
腹瀉
其他
Q11. 本人是否接觸過(guò)國(guó)（境）外返回人員（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
否
是
Q12. 本人共同居住的家屬是否接觸過(guò)國(guó)內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（目前只有武漢市城區(qū)）或國(guó)（境）外返回人員（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
否
是
Q13. 本人是否在國(guó)（境）外，（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明目前所在國(guó)家，地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
否
是
Q14. 本人共同居住的家屬是否在國(guó)（境）外，（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
否
是
Q15. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q16. 備注（填空題）
