Q1. 您的職業(yè)（單選題）
Q2. 您的姓名：（填空題）
Q3. 當(dāng)日測(cè)量體溫/℃（自己用溫度計(jì)測(cè)體溫）（填空題）
Q4. 現(xiàn)在您是否有以下癥狀（以下兩項(xiàng)有一項(xiàng)及以上情況選“是”，兩項(xiàng)均不存在選“否”）： ①發(fā)熱（≥37.3℃） ②有咳嗽、呼吸困難、乏力等其他新冠肺炎典型癥狀 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q5. 過(guò)去14天內(nèi)（以下三項(xiàng)有一項(xiàng)及以上情況選“是”，三項(xiàng)均不存在選“否”）： ①是否接觸過(guò)新冠肺炎確診或疑似病人 ②是否接觸過(guò)湖北及其它疫情高發(fā)地區(qū)人員 ③是否接觸過(guò)具有新冠肺炎典型癥狀癥狀（健康狀況欄）的人員 ④是否接觸過(guò)境外返回人員 ⑤密切接觸的家屬是否正在航空公司上班 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q6. 過(guò)去14天內(nèi)是否有到常住地和工作地以外地區(qū)旅行或居住史（以地級(jí)市劃分） 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q7. 過(guò)去14天內(nèi)居住的樓棟是否有新冠肺炎確診或疑似病例；過(guò)去14天內(nèi)所居住的單元內(nèi)是否有國(guó)外或高風(fēng)險(xiǎn)疫區(qū)返回人員正處于社區(qū)控制的居家隔離狀態(tài) 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q8. 過(guò)去14天內(nèi)（以下兩項(xiàng)有一項(xiàng)及以上情況選“是”，兩項(xiàng)均不存在選“否”）： ①除正常辦公場(chǎng)所往返、購(gòu)買生活必須品外，是否外出參加過(guò)任何形式的聚餐、集會(huì)、拜訪等活動(dòng) ②是否到過(guò)政府公布的涉及新冠肺炎確診病例或疑似病例活動(dòng)軌跡的公共場(chǎng)所 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q9. 現(xiàn)在您是否處于隔離或治療狀態(tài)（以下三項(xiàng)有一項(xiàng)及以上情況選“是”，身體健康、未隔離選“否”）： ①居家隔離 ②醫(yī)學(xué)隔離 ③住院治療 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q10. 上下班途中您是否需要搭乘公共交通工具： 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q11. 您自我判斷是否具備到單位上班條件： 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q12. 過(guò)去14天內(nèi)在無(wú)任何保護(hù)措施的狀況下與陌生人近距離閑談、接觸；與家人以外人員聚餐、聚會(huì)、集會(huì)以及進(jìn)入地方政府未曾排查和監(jiān)控到的區(qū)域特別是農(nóng)村疫情盲區(qū) 注：請(qǐng)?zhí)睢笆恰被颉胺瘛保▎芜x題）
是
否
Q13. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
Q14. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
