Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的收入情況是（）（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名 *（填空題）
Q5. 就讀班級(如：X年級X班) *（填空題）
Q6. 本人是否存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀？ *（單選題）
無
有
Q7. 你現(xiàn)在的體溫是(如：36.3) *（填空題）
Q8. 你父親現(xiàn)在的體溫是(如：36.3) *（填空題）
Q9. 你母親現(xiàn)在的體溫是(如：36.3) *（填空題）
Q10. 1月23日后你和你的家人是否有接觸疑似病例或確診病例 *（單選題）
是
否
Q11. 家屬(同住)是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域？ *（單選題）
有
無
Q12. 家屬(同住)是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員？ *（單選題）
有
無
Q13. 2020年1月23日后是否有湖北親人到訪？2020年1月23日后是否前往過湖北？ *（單選題）
有
無
