Q1. 請(qǐng)問您的周歲年齡是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 學(xué)生籍貫(填空題)
Q5. 填報(bào)人與學(xué)生的關(guān)系(填空題)
Q6. 學(xué)生現(xiàn)在何處(詳細(xì)地址)(填空題)
Q7. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)
Q8. 學(xué)生或家庭成員身體健康情況(多選題)
健康
發(fā)熱
咳嗽
氣喘
乏力
其他
Q9. 如有以上癥狀特別說明(是誰(shuí)、和學(xué)生的關(guān)系、是否去看醫(yī)生)(填空題)
Q10. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北(單選題)
是
否
Q11. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否接觸過來自湖北的親戚朋友(單選題)
是
否
Q12. 學(xué)生或家庭成員是否有病例接觸史(單選題)
是
否
Q13. 學(xué)生或家庭成員寒假是否有外出史(湖北除外)(單選題)
是
否
Q14. 如有外出請(qǐng)?zhí)顚懀ㄊ钦l(shuí)、和學(xué)生的關(guān)系、外出時(shí)間、地點(diǎn)、乘坐何種交通工具及回來時(shí)間、乘坐何種交通工具)(填空題)
Q15. 聯(lián)系電話(填空題)