Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 你的姓名：（填空題）
Q5. 你的專業(yè)班級(jí) (如20電商1班)（填空題）
Q6. 你近期是否對(duì)以往感興趣的娛樂(lè)活動(dòng)突然喪失興趣 ？（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q7. 你近期是否表現(xiàn)出沖動(dòng)失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無(wú)目的地四處游蕩等) ？（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q8. 你近期有沒(méi)有故意傷害自己的身體？（單選題）
沒(méi)有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q9. 你近期是否有睡眠困難(如入睡困難、多夢(mèng)、早醒且醒后無(wú)法入睡)？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q10. 你近期有沒(méi)有表達(dá)過(guò)自殺的想法或計(jì)劃？（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會(huì)表達(dá)
Q11. 你近期有沒(méi)有無(wú)故與親朋好友告別？（單選題）
沒(méi)有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q12. 你近期是否會(huì)認(rèn)為自己一無(wú)是處、沒(méi)有存在的價(jià)值？（單選題）
不會(huì)
有時(shí)會(huì)這么認(rèn)為
經(jīng)常會(huì)這么認(rèn)為
Q13. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己的問(wèn)題無(wú)法解決、無(wú)人幫助？（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q14. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己被周圍人孤立和嫌棄？（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q15. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？（單選題）
沒(méi)有這種感覺(jué)
有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)
有，最近常常有這種感覺(jué)
Q16. 你近期是否會(huì)因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺(jué)得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受？（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q17. 你近期有沒(méi)有與父母發(fā)生沖突 ？（單選題）
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q18. 你近期有沒(méi)有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴(yán)重打擊？（單選題）
沒(méi)有
有，打擊不大
有，打擊嚴(yán)重
Q19. 你近期有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張？（單選題）
沒(méi)有
有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
你最近有沒(méi)有遭到他人欺辱？ [單選題]
基本沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q20. 你家里近期有沒(méi)有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題？（單選題）
沒(méi)有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q21. 你近期有沒(méi)有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊？（單選題）
沒(méi)有
有，但受到的打擊不嚴(yán)重
有，受到的打擊很嚴(yán)重
Q22. 你近期有沒(méi)有患上重大疾病？（單選題）
沒(méi)有
近期身體欠佳，但不嚴(yán)重
近期患上嚴(yán)重疾病
Q23. 你感到有人關(guān)心愛(ài)護(hù)你嗎？（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來(lái)沒(méi)感到
Q24. 你感到有人能夠幫助你嗎？（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來(lái)沒(méi)感到
Q25. 一旦你在這個(gè)世界上消失，你覺(jué)得自己有沒(méi)有難以放下的人或事情？（單選題）
有，很強(qiáng)烈
有，但是不強(qiáng)烈
從來(lái)沒(méi)有
Q26. 你覺(jué)得在這個(gè)世界上有沒(méi)有值得自己留戀的東西？（單選題）
有，我真的非常留戀
有，但是我可以放得下
基本沒(méi)有
