Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）

Q2. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）

Q3. 你近期是否對(duì)以往感興趣的娛樂(lè)活動(dòng)突然喪失興趣 ?（單選題）

• 沒(méi)有

• 似乎有一點(diǎn)

• 有，表現(xiàn)得非常明顯

Q4. 你近期是否表現(xiàn)出沖動(dòng)失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無(wú)目的地四處游蕩等) ?（單選題）

• 沒(méi)有

• 似乎有一點(diǎn)

• 有，表現(xiàn)得非常明顯

Q5. 你近期有沒(méi)有故意傷害自己的身體?（單選題）

• 沒(méi)有

• 似乎有一點(diǎn)

• 有，表現(xiàn)得非常明顯

Q6. 你近期是否有睡眠困難(如入睡困難、多夢(mèng)、早醒且醒后無(wú)法入睡)?（單選題）

• 沒(méi)有

• 有一點(diǎn)

• 有，表現(xiàn)得非常明顯

Q7. 你近期有沒(méi)有表達(dá)過(guò)自殺的想法或計(jì)劃?（單選題）

• 沒(méi)有

• 有，偶爾一兩次

• 有，經(jīng)常會(huì)表達(dá)

Q8. 你近期有沒(méi)有無(wú)故與親朋好友告別?（單選題）

• 沒(méi)有

• 有，偶爾一兩次

• 有，最近多次發(fā)生

Q9. 你近期是否會(huì)認(rèn)為自己一無(wú)是處、沒(méi)有存在的價(jià)值?（單選題）

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)這么認(rèn)為

• 經(jīng)常會(huì)這么認(rèn)為

Q10. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己的問(wèn)題無(wú)法解決、無(wú)人幫助?（單選題）

• 沒(méi)有這種感覺(jué)

• 有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)

• 有，最近常常有這種感覺(jué)

Q11. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己被周?chē)斯铝⒑拖訔?（單選題）

• 沒(méi)有這種感覺(jué)

• 有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)

• 有，最近常常有這種感覺(jué)

Q12. 你近期是否會(huì)覺(jué)得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流?（單選題）

• 沒(méi)有這種感覺(jué)

• 有時(shí)會(huì)有這種感覺(jué)

• 有，最近常常有這種感覺(jué)

Q13. 你近期是否會(huì)因?yàn)槌煽?jī)有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺(jué)得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受?（單選題）

• 基本沒(méi)有

• 有一點(diǎn)

• 有，比較嚴(yán)重

Q14. 你近期有沒(méi)有與父母發(fā)生沖突 ?（單選題）

• 基本沒(méi)有

• 有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重

• 有，很?chē)?yán)重

Q15. 你近期有沒(méi)有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴(yán)重打擊?（單選題）

• 沒(méi)有

• 有，打擊不大

• 有，打擊嚴(yán)重

Q16. 你近期有沒(méi)有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張?（單選題）

• 沒(méi)有

• 有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重

• 有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張

Q17. 你最近有沒(méi)有遭到他人欺辱?（單選題）

• 基本沒(méi)有

• 有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重

• 有，很?chē)?yán)重

Q18. 你家里近期有沒(méi)有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問(wèn)題?（單選題）

• 沒(méi)有

• 有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重

• 有，很?chē)?yán)重

Q19. 你近期有沒(méi)有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊?（單選題）

• 沒(méi)有

• 有，但受到的打擊不嚴(yán)重

• 有，受到的打擊很?chē)?yán)重

Q20. 你近期有沒(méi)有患上重大疾病?（單選題）

• 沒(méi)有

• 近期身體欠佳，但不嚴(yán)重

• 近期患上嚴(yán)重疾病

Q21. 你感到有人關(guān)心愛(ài)護(hù)你嗎?（單選題）

• 經(jīng)常感到

• 偶然感到

• 從來(lái)沒(méi)感到

Q22. 你感到有人能夠幫助你嗎?（單選題）

• 經(jīng)常感到

• 偶然感到

• 從來(lái)沒(méi)感到

Q23. 一旦你在這個(gè)世界上消失，你覺(jué)得自己有沒(méi)有難以放下的人或事情?（單選題）

• 有，很強(qiáng)烈

• 有，但是不強(qiáng)烈

• 從來(lái)沒(méi)有

Q24. 你覺(jué)得在這個(gè)世界上有沒(méi)有值得自己留戀的東西?（單選題）

• 有，我真的非常留戀

• 有，但是我可以放得下

• 基本沒(méi)有

Q25. 你的出生年份（單選題）

• <2001年

• =2001年

• =2002年

• =2003年

• =2004年

• =2005年

• =2006年

• =2007年

• >2007年

Q26. 你的出生月份（單選題）

• =1月

• =2月

• =3月

• =4月

• =5月

• =6月

• =7月

• =8月

• =9月

• =10月

• =11月

• =12月

Q27. 你的姓名:（填空題）

Q28. 你的學(xué)號(hào)（填空題）

Q29. 你的班級(jí)（數(shù)字即可，如“3”代表3班）（填空題）

Q30. 您的姓名：（填空題）

Q31. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）