Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的收入（）（單選題）

Q3. 您的姓名（填空題）

Q4. 手機(jī)號(hào)（填空題）

Q5. 身體健康情況（多選題）

• 感冒頭疼

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 腹瀉

• 全身乏力且畏寒

• 以上都沒(méi)有，身體健康

Q6. 近兩周，本人及家人有沒(méi)有接觸過(guò)新冠的病人？（單選題）

• 有接觸過(guò)確診新冠的病人

• 沒(méi)有接觸過(guò)確診新冠的病人

Q7. 您在7月20日之前是否去過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)？（單選題）

• 有去過(guò)

• 沒(méi)有去過(guò)

Q8. 您一起生活的家人或同居人員在7月20日之前是否去過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)？（單選題）

• 有去過(guò)

• 沒(méi)有去過(guò)

Q9. 您在7月20日之前是否去過(guò)遼寧省大連市？（單選題）

• 有去過(guò)

• 沒(méi)有去過(guò)

Q10. 您一起生活的家人或同居人員在7月20日之前是否去過(guò)遼寧省大連市？（單選題）

• 有去過(guò)

• 沒(méi)有去過(guò)

Q11. 您在6月10日之后是否去過(guò)政府劃分的高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) ？（單選題）

• 有去過(guò)

• 沒(méi)有去過(guò)

Q12. 您一起生活的家人或同居人員在6月10日之后是否去過(guò)政府劃分的高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū) ？（單選題）

• 有去過(guò)

• 沒(méi)有去過(guò)

Q13. 您 或一起生活的家人或同居人員明天是否有出行計(jì)劃（包括去餐廳用餐、去市場(chǎng)超市采購(gòu)以及其它需要出門(mén)的行為） ？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 明天計(jì)劃出行的時(shí)間及地點(diǎn)（填空題）

Q15. 有無(wú)特殊情況備注（填空題）

Q16. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）